Borang ini membolehkan pemohon memohon pinjaman dan menyatakan minat untuk membeli barangan tertentu. Setiap bahagian menerangkan:

• Butiran Peribadi:
  Sila nyatakan nama, alamat, nombor telefon, tarikh lahir, nombor ID, dan pekerjaan anda.
  
• Butiran Barangan yang Dikehendaki:
  Huraikan barangan yang anda ingin beli, termasuk jenis, harga, dan tujuan penggunaan.
  
• Maklumat Pinjaman:
  Nyatakan jumlah pinjaman yang diperlukan, tempoh yang diingini, dan kadar faedah yang dikehendaki.
  
• Maklumat Tambahan:
  Sertakan sejarah kredit (jika ada) dan rujukan pilihan (jika perlu).
  
• Perjanjian dan Tandatangan:
  Sahkan ketepatan maklumat yang diberikan, bersetuju dengan syarat-syarat pinjaman, dan tandatangan beserta tarikh.